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埼玉県立がんセンターで医療用麻薬を紛失|経緯と過去の事例

埼玉県立がんセンター(伊奈町)で医療用麻薬を紛失。検査で残った約0.5mL、経緯と過去の事例 ニュース・事件・事故

埼玉県立がんセンター(伊奈町)は2026年11月13日、内視鏡検査で使った医療用麻薬「ペチジン塩酸塩注射液」の残り約0.5mLを紛失したと発表しました。紛失が分かったのは11月10日(火)で、場所は1階の内視鏡エリアです。センターは上尾警察署と鴻巣保健所に連絡し、管理体制を見直すとしています。

見つかったかどうかや、なくなった原因、警察の調べの状況は発表されていません。気になることがある人は、センター(電話048-722-1111)に問い合わせてください。

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何があった?紛失したのは検査で残った分

センターの発表によると、11月10日午前10時30分、主治医が内視鏡検査のためにペチジン塩酸塩注射液1アンプル(1mL)を注射器に吸い、そのうち0.5mLを患者に使いました。検査は正常に終わっています。

残り0.5mLが入ったシリンジ(注射器の筒の部分)は、看護師2人が量を確かめて箱に収めました。12時30分、この患者の分を含む4人分(4箱)を麻薬金庫に保管。午後4時5分、薬剤部に返す前に確かめると、1箱からこのシリンジがなくなっていました。TBS NEWS DIGは、金庫には鍵がかかっていて、4箱のうち1箱の分だけがなくなっていたと伝えています。

この薬は、内視鏡による検査や処置の痛みや不快感を和らげるために使っているとセンターは説明しています。テレ玉によると、0.5mLを投与した場合、吐き気やふらつき、頭痛などの副作用が出るおそれがあるということです(TBS NEWS DIGも一般的な副作用として同じ症状を挙げています)。

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発覚から発表までの経緯

埼玉県立がんセンターの医療用麻薬の紛失の経緯。11月10日午前に内視鏡検査で1mLのうち0.5mLを使用、12時30分にこの患者の分を含む4人分の箱を麻薬金庫に保管、夕方に1箱からシリンジがないと判明、夜に上尾警察署へ連絡。11日に鴻巣保健所へ連絡し立入検査。13日にセンターが発表

ごみ箱や注射針の廃棄容器、戸棚などを探しても見つからず、10日午後7時30分に上尾警察署へ、11日午前8時40分に鴻巣保健所へ連絡しました。11日午後には保健所の立入検査がありました。

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分かっていること・分かっていないこと

  • 分かっていること:薬と量(約0.5mL)、判明した日と場所、警察・保健所への連絡
  • 発表されていないこと:薬が見つかったかどうか、なくなった原因、警察の調べの状況

麻薬をなくしたら届け出が必要|法律の決まり

麻薬及び向精神薬取締法35条は、麻薬取扱者(病院では麻薬施用者・麻薬管理者など)に対し、麻薬の滅失・盗取・所在不明などの「事故」が起きたとき、品名・数量・事故の状況などを速やかに都道府県知事に届け出るよう定めています。

センターの発表によると、10日夜に上尾警察署へ、翌11日朝に鴻巣保健所へ連絡しました。テレ玉は、センターが鴻巣保健所に麻薬事故届を出したと伝えています。

がんセンターの過去の紛失の発表

センターのウェブサイトのお知らせには、今回のほかに薬品を紛失した発表が2件載っています(編集部が2026年11月14日に確認)。どちらも、病理組織を固定するためのホルマリン液(医薬用外劇物)です。

  • 2024年7月16日(火)に判明:1階 内視鏡室内で、ホルマリン液(容量8mL)1個
  • 2025年4月14日(月)に判明:1階 外来の外科系処置室内で、ホルマリン液(容量8mL)9個

2024年7月の件では、センターは鴻巣保健所に報告し、上尾警察署に届け出ています。2件とも、発表で「より一層の薬品管理を徹底」するとしていました。医療用麻薬の紛失の発表は、お知らせで確認できる範囲では今回が初めてです。

再発防止策と問い合わせ先

センターは、麻薬を使うときの運用体制や、麻薬金庫への出し入れなどの管理体制を見直して強化するとしています。TBS NEWS DIGによると、金庫の鍵の管理や開け閉めを記録に残すことなどが含まれます。テレ玉によると、センターは「紛失事案を起こしたことを重く受け止め、再発防止を徹底する」とコメントしました。

問い合わせ先
埼玉県立がんセンター(地方独立行政法人埼玉県立病院機構)
埼玉県北足立郡伊奈町小室780番地
電話:048-722-1111

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出典

  • 埼玉県立がんセンター「がんセンターにおける医療用麻薬(ペチジン塩酸塩注射液)の紛失について」(2026年11月13日)センターのお知らせ
  • TBS NEWS DIG「金庫内に保管の医療用麻薬なくなる 内視鏡検査の痛み和らげる薬品 埼玉県立がんセンター」(2026年11月13日)Yahoo!ニュース
  • テレ玉「県立がんセンター 医療用麻薬を紛失/埼玉県」(2026年11月13日)Yahoo!ニュース
  • 埼玉県立がんセンター「がんセンターにおける医薬用外劇物(ホルマリン液)の紛失について」2024年7月の発表・2025年4月の発表(URLは2024ですが、本文は2025年4月の発表です)
  • 麻薬及び向精神薬取締法 第35条e-Gov法令検索

確認日:2026年11月14日。

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